Yhteydenottolomakkeeseen tai cdvertaistuki (ät) gmail.com

Lääkärien kokemustietoa vastaanotetaan

Kun pyydän potilaan kertomuksia sairaudesta nimeltään Clostridium difficile, niin
tasapuolisuuden nimissä haluan antaa myös lääkäreille palstatilaa.

Kirjoitukset saisivat olla kansantajuisia maksimi pituus 4 kpl x A4.

Luonnollisesti lääkärin nimi ja asema mainitaan kirjoituksen yhteydessä.

Kirjoitukset voi lähettää osoitteella
cdvertaistuki (ät) gmail.com ja aiheena "lääkärin kertomaa".

Gastrokirurgi Niilo Härkösen artikkeli vuodelta 1995

Uusiutuneen pseudomembranoottisen koliitin hoito ulosteensiirrolla

LÄÄKETIETEELLINEN AIKAKAUSKIRJA DUODECIM

1996;112(19):1803

Niilo Härkönen

TAPAUSSELOSTUKSET

Uusiutuvan pseudomembranoottisen koliitin hoidossa on käytetty antibioottien sijasta mm. kolestyramiinin, nontoksisen Clostridium difficile -bakteerin tai Saccharomyces boulardii -hiivasienen antamista suun kautta sekä peräruiskeena annettuja, ulosteesta eristettyjä aerobi- ja anaerobibakteereja. Kuvattu tapaus osoittaa, että tavallinen ulostesuspensio toimii hyvin. Hoito on halpa ja helppo toteuttaa.

Pseudomembranoottinen koliitti liittyy yleensä antibioottihoitoon, mutta se voi kehittyä ilman sitä varsinkin vanhoilla ja huonokuntoisilla ihmisillä. Pseudomembranoottinen koliitti johtuu Clostridium difficile -bakteerin liikakasvusta paksusuolessa. Hoitamattomana pseudomembranoottinen koliitti voi johtaa vaikeaan ripuliin, hypovoleemiseen sokkiin, paksusuolen toksiseen laajenemaan, umpisuolen puhkeamiseen ja kuolemaan. Taudin diagnoosi perustuu anamneesiin, kliiniseen kuvaan, ulosteviljelyyn ja paksusuolen endoskopiaan. Usein riittää peräsuolen tähystys, mutta muutos voi olla ylempänäkin, jolloin on syytä suorittaa koko paksusuolen tähystys. Akuutti koliitti hoidetaan lopettamalla koliitin aiheuttanut antibioottihoito tai vaihtamalla lääke suun kautta annettavaan vankomysiiniin tai metronidatsoliin. Uusiutuva pseudomembranoottinen koliitti voi muodostaa hankalan hoitoongelman.

Oma potilas

Potilas on 71-vuotias mies, joka on sairastanut Charcot-Marie-Toothin tyyppistä perinnöllistä lihasatrofiaa, kroonista atrofista gastriittia, pernisiöösiä anemiaa ja paroksysmaalisia eteisvärinäkohtauksia. Hänelle tehtiin sappileikkausv. 1993 ja myöhemmin endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia ja papillotomia sapenjohdinkivien takia. Myöhemmin jouduttiin vielä avoimeen koledokotomiaan uusiutuneiden sappitiekivien takia.

Potilas sai tammikuussa 1995 isonvarpaan kynsivallin märkivään tulehdukseen klindamysiiniä ja kefaleksiinia suun kautta. Antibioottihoidon seurauksena kehittyi vetinen ripuli, ja rektoskopiassa todettiin tyypillinen pseudomembranoottinen koliitti. Nähtävissä oli runsaasti kellertäviä, koholla olevia, pyöreitä läiskiä. Potilas sai kahden viikon metronidatsolihoidon suun kautta; koliitin aiheuttaneiden antibioottien käyttö lopetettiin. Tilanne oli hyvä parin viikon ajan, mutta sitten alkoi jälleen runsas vetinen ripuli. Potilas otettiin sairaalaan yleistilan heikkenemisen takia. Sigmoideoskopiassa todettiin punoittava suoli, ei enää selviä pseudomembraaneja. Patologin lausunnon mukaan kyseessä oli epäspesifinen koliitti. Potilaalle annettiin vankomysiiniä 250 mg neljästi päivässä suun kautta, ja ripuli loppui. Lääkitys kesti noin kaksi viikkoa. Ripuli alkoi kuitenkin uudestaan noin viikon kuluttua lääkityksen loppumisesta, ja potilaalle määrättiin puhelimitse metronidatsolia. Tämän jälkeen tilanne parani, mutta päivittäin tuli kuitenkin pari kolme löysää ulostetta. Potilas kutsuttiin kolonoskopiaan, jossa todettiin rekto-sigmasuolialue hieman ärtyneeksi. Patologin mukaan kyseessä oli epäspesifinen koliitti. Potilas kotiutettiin metronidatsolilääkityksen turvin. Hänet jouduttiin kuitenkin ottamaan osastolle jo muutaman päivän kuluttua kuumeilun ja yleistilan heikentymisen takia. Ripuli oli myös pahentunut. Tällöin ehdotin potilaalle ulosteensiirtoa, johon potilas ja hänen vaimonsa suostuivat. Ulostetta saatiin potilaan vaimolta. Ulosteesta tehtiin keittosuolaan sekoittamalla suspensio. Tähystin vietiin peräsuolen kautta umpisuoleen, ja 200 ml ulostesuspensiota ruiskutettiin tähystimen huuhtelukanavan kautta umpisuoleen. Potilas kotiutettiin seuraavana päivänä hyväkuntoisena ilman lääkkeitä. Ripuli loppui heti toimenpiteen jälkeen eikä ole uusinut kahdeksan kuukauden seurannan aikana.

Pohdinta

Pseudomembranoottisen koliitin takia hoidetuista 10-25 % saa hoidon loputtua uusiutuvan ripulin. Relapsi saattaa johtua siitä, että organismia ei ole saatu eradikoitua, tai kyseessä on potilaan lähiympäristöstä peräisin oleva uusi infektio. Lisäksi saattaa olla kysymys käytetylle antibiotille resistentistä bakteerikannasta. Relapsi syntyy yleensä 1-3 viikon kuluttua hoidon lopettamisesta. Lievät relapsit voivat parantua ilman hoitoa; vaikeammissa tapauksissa on syytä antaa jälleen metronidatsolia tai vankomysiinia. Valitettavasti relapsit ovat tavallisia uudenkin hoidon loputtua, ja tällöin joudutaan harkitsemaan antibiottien sijasta muita hoitoja. On käytetty kolestyramiinia, nontoksisen Clostridium difficile -bakteerin tai Saccharomyces boulardii -hiivasienen antamista suun kautta sekä peräruiskeena annettuja, ulosteesta eristettyjä aerobi- ja anaerobibakteereja. Oman potilaani tapaus osoittaa, että tavallinen ulostesuspensio toimii hyvin. Hoito on halpa ja helppo toteuttaa.

Tvede M, Rask-Madsen J: Bacteriotherapy for chronic relapsing Clostridium difficile diarrhea in six patients. Lancet 1: 1156-1160, 1989

Fekety R, Shah A: Diagnosis and Treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA 269: 71-75, 1993

Tabaqchali S, Jumaa P: Diagnosis and management of Clostridium difficile infection. BMJ 310: 1375-1380, 1995

Kelly C, Pothoulakis C, LaMont J: Clostridium difficile colitis. N Engl J Med 330: 257-262, 1994

Kirjoittaja: NIILO HÄRKÖNEN, LL, erikoislääkäri Mikkelin keskussairaala, 50100 Mikkeli

Jätetty toimitukselle 15. 11. 1995

Hyväksytty julkaistavaksi 25. 4. 1996

Artikkelin tunnus: duo60376 (96191803)

© 2017 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

https://www.duodecimlehti.fi/lehti/1996/19/duo60376

Lääkärin kertomaa: Tapaus Rinnekangas

Potilas Rinnekangas kertoo oman versionsa tapahtumista. Aikaisemmat sairaudet ja terveydentilan ennen nykysairautta.

Nykysairaus ja miten kaikki on tapahtunut.

Hoitavan lääkärin kommentti: Onko tästä tapauksesta jotain opittavaa?

Kohta 1 : Ulosteensiirto

Suomen lääkärikunnan on vihdoin opittava että uusiutuvan tai kroonistuneen

Clostridium difficile ripulin ja koliitin ainoa tehokas hoito on ulosteensiirto.

En haluaisi enää toista kertaa lukea sellaista tapausselostusta, jonka professori Pentti Huovinen julkaisi muutama vuosi sitten. Kroonista Clostridium difficile ripulia sairastavaa naista oli

hoidettu 6 vuotta vankomysiinillä ja potilas oli edelleen sairas. Kun otin yhteyttä Huoviseen ja kysyin, miten tämä on mahdollista ja miksi ei ole tehty ulosteensiirtoa, niin vastasi Huovinen, että hän on kyllä konsultoinut gastroenterologeja, mutta kukaan ei tiennyt ulosteensiirrosta mitään.

Oma tapausselostukseni (1) oli jo tällöin ilmestynyt Duodecim-lehdessä. Tämä vahvisti aiempaa käsitystäni, että suuri osa lääkärikuntaa ei seuraa aikaansa. Maailmankirjallisuudessa on 1950-luvulta nykypäiviin ainakin parikymmentä julkaisua ulosteensiirrosta Clostridim difficile ripulin hoidossa (2). Paranemisprosentti oli 92% ja muutamat epäonnistumiset katsottiin johtuvan liian pienten ulostemäärien käytöstä.

Ulosteensiirto siis parantaa ripulin ja estää myös residiivit.

Vuoden 1996 jälkeen olemme Mikkelin keskussairaalassa hoitaneet puolisen tusinaa potilasta kyseisellä indikaatiolla ja kaikki potilaat ovat parantuneet. Maailmankirjallisuus ei myöskään tunne

yhtään tapausta, jolloin ulosteensiirrosta olisi ollut jotain haittaa. Muutaman kerran vuodessa minulle tulee puhelu jostain päin Suomea yleensä omaiselta, mutta pari kertaa myös kollegalta. Tarina on aina sama. Ystävää, tuttavaa tai lähiomaista on hoidettu kuukausia kroonisen Clostridium difficile ripulin takia antibiooteilla. Ripuli jatkuu ja potilas laihtuu ja menee kaikenaikaa

huonompaan kuntoon. Vastaan aina samalla tavalla: tehkää mahdollisimman pian ulosteensiirto.

Jorvi ja Meilahti olivat 8 kk aikana saattaneet Rinnekankaan lähes täydellisen henkisen, fyysisen ja taloudellisen konkurssin partaalle väärillä ja tehottomilla hoidoilla suostumatta tekemään ulosteensiirtoa, jota olin heille ehdottanut jo 4 kk aikaisemmin, kun Rinnekangas oli ottanut ensi kerran minuun yhteyttä löydettyään internetistä tapausselostukseni. Rinnekankaan ja hänen

poikansa kovan painostuksen seurauksena viimein yksi sisätautipäättäjistä soitti minulle ja lupasi maksusitoumuksen ulosteensiirtoa varten Mikkelin keskussairaalaan. Ulosteensiirto tehtiin huhtikuussa 2005 ja uusittiin varmuuden vuoksi parin viikon kuluttua. Ripuli loppui siihen. Valitettavasti Rinnekankaan ongelmat eivät loppuneet tähän, vaan seurasi krooninen ummetus ja kovat vatsakivut ja turvottelut. Hän joutui käyttämän jopa 8 Movicol annospussia päivässä saadakseen suolen toimimaan.

Kohta 2 Potilaan hylkääminen

Kun omat tiedot ja taidot eivät riitä tai henkilökemiat eivät lainkaan kohtaa, on potilas ohjattava toiselle kolleegalle tai kokonaan toiseen sairaalaan tutkimuksia ja hoitoa varten.

Kun Rinnekangas oli vaikeasti invalidisoitunut vatsakipujen takia ja joutui liikkumaan pyörätuolilla ja viettämään tuntikausia vuoteessa, koska pystyasento pahensi vatsakipuja, hylkäsi Meilahti potilaan ja sysäsi vaikean ongelmatapauksen kokemattomien avohoidon lääkäreidenharteille. Allekirjoittanut oli ainoa erikoislääkäri, johon Rinnekankaalla oli enää yhteys. Kun Rinnekangas hädissään hakeutui yhden sisätautipäättäjän yksityisvastaanotolle saadakseen apua, ilmoitti professori hänelle, että suolisto on pysyvästi pilalla kroonisen Clostridium difficile ripulin seurauksena ja mitään hoitoa ei ole. Hän kirjoitti Rinnekankaan eläkkeelle, vaikka potilas halusi terveeksi.

Tässä vaiheessa otin yhteyttä tuntemiini kollegoihin Meilahdessa jotta potilaalle saataisiin apua. Kaikki turhaan. Kirjeeseen ei vastattu. Yhden päättäjistä sain puhelimeen ja hän myönsi, että potilas tarvitsee apua, mutta heiltä sitä ei saa. Maksusitoumuksesta toiseen sairaalaan kieltäydyttiin.

Koko tämä Rinnekankaan tapaus on kuin jokin kauhukertomus jostain diktatuurivaltiosta, jossa järjestelmä hallitsee yksilöä. Tässä tapauksessa HUS teki potilaasta invalidin väärillä hoidoilla ja sen jälkeen kieltäytyi hoitamasta potilasta ja lisäksi häneltä evättiin pääsy toiseen sairaalaan, missä hoitoa oli tarjolla.

Onneksi tunnelin päässä näkyy valoa.Vaasan keskussairaala on ensimmäisenä sairaalan tehnyt päätöksen, että potilas saa itse valita hoitopaikan. Kaikkien sairaaloiden on nopeasti seurattava

esimerkkiä, koska nykyisen järjestelmän vallitessa joku heikompi potilas on vaarassa jäädä kokonaan hoidon ulkopuolelle.Rinnekangas teki rohkean ratkaisun ja vuokrasi asunnon Mikkelistä ja siirsi paperinsa tänne. Tammikuussa 2007 potilaan paksusuoli poistettiin ja ohutsuoli yhdistettiin peräsuoleen. Potilas toipui leikkauksesta, jota Meilahden lääkärit pitivät turhana ja hengenvaarallisena.

Rinnekangas tuli sairaalaan pyörätuolilla ja poistui omin jaloin kävellen. Vatsakivut jäivät leikkauspöydälle ja lyhyen ripulijakson jälkeen suoli on toiminut normaalisti päivittäin.

Kohta 3 Miten toimitaan potilasvahingon tai hoitovirheen sattuessa

Toivon että ainakin nuoret kollegat lukevat huolellisesti Amos Pasternackin erinomaisen kirjoituksen Duodecim-lehdestä viime vuodelta (3). Kun virhe tai vahinko on sattunut on asia myönnettävä ja selitettävä tilanne potilaalle taiomaiselle. On pyydettävä anteeksi ja pahoiteltava sattunutta. Näin vältetään useimmat valitukset ja kantelut. Suuri osa kanteluista johtuu lääkäreiden tylystä käytöksestä potilasta kohtaan. Helsingin ja Uudenmaan piirin erikoissairaanhoidon lääkärit eivät noudattaneet yhtäkään tässä katsauksessa ehdotettua toimenpidettä.

Mikkeli 190707 Niilo Härkönen

gastrokirurgian osastonylilääkäri Mikkelin keskussairaala

(eläkkeellä 1.2.07 lähtien)

sähköposti: niilo.harkonen@netti.fi

Kirjallisuutta:

(1) Uusiutuneen pseudomembranoottisen koliitin hoito ulosteensiirrolla N.Härkönen duodecim 112:1803-1804 1996

(2)Bacteriotherapy using fecal flora Thomas J.Borody ym J.Clin Gastroenterol Volume 38 Number 6 July 2004

(3) Hoitovirheet ja hoidon aiheuttamat haitat Amos Pasternack Duodecim 2006: (20): 2459-7

Jaa tämä sivu